ご記入のお願い
下記のフォームにご記入ください。コースを選択すると、月額・初回合計が自動で計算されます。 入力内容はそのまま塾へ送信されます(最後に「申し込んで支払いへ進む」を押してください)。

申込日
Ⅰ 生徒情報
年
Ⅱ 保護者情報
Ⅲ 志望校
受講希望コース
2026年度 授業スケジュール表を見る
時限月(MON)火(TUE)水(WED)木(THU)金(FRI)
1限
19:15-20:15
中学応用
受験・中3
中学基礎
中1/2
中学2年
英語
英検準1級
対策
高2 英文法
2限
20:25-21:25
英文法 Lv.1
標準・高1/2
英文法 Lv.2
難関・高3
GMARCH
大学別演習
早慶クラス
大学別演習
英検2級
対策
3限
21:35-22:35
長文読解 Lv.1
標準・高1/2
長文読解 Lv.2
難関・高3
国公立
英文法
—国公立
長文読解
日曜
21:15-22:15
高校国語(現代文・古文)
中学部
高等部
特別コース
※ 初回のお支払い(入塾金+設備費+受講料・オプション)は、受講開始月の分としてお支払いいただきます(月の途中の開始でも日割りなし)。「翌月から」を選ぶと、今回のお支払いは翌月分となり、今月分のお支払いはありません。その後の月額(受講開始月の翌月分以降)は、毎月 26 日前後に翌月分を同じカードから自動で引き落とします。
※ 受けた方には、入塾後に 1,500円を体験授業のお支払いに使ったカードへ全額返金します(初回のお支払いは下の金額のままです)。
入塾金 (初回のみ)
10,000円
設備費 (毎月)
1,350円
受講料 (選択コース合計)
0円
毎月のお支払い合計 (設備費+受講料+オプション)
1,350円
初回お支払い合計(開始月分) (入塾金+設備費+受講料+オプション)
11,350円
※ すべて税込表示です。
※ 初回お支払い合計(入塾金+受講開始月分の設備費・受講料・オプション)は、この申込書の送信後に続けてクレジットカードでお支払いいただきます(お支払い画面は Stripe)。月の途中のご入塾でも受講開始月の受講料は満額です(日割りなし)。
※ 受講開始月の翌月分以降の「毎月のお支払い合計」(設備費+受講料・オプション)は、毎月 26 日前後に翌月分を同じカードから自動で引き落とします(前払い)。退塾・コースやオプションの変更は前月 15 日までにご連絡ください。
※ 月の途中での退塾による日割りの返金、および入塾金の返金はありません。
※ 体験授業(1,500円)を受けた方には、入塾後に 1,500円を体験授業のお支払いに使ったカードへ全額返金します(初回のお支払いは上の金額のままです)。
Ⅳ 英語レベル・資格
模試・学力テストの結果
最新の模試結果をご記入ください。国公立難関大学コース希望の方は全科目ご記入ください。
模試 ①
科目英語数学国語理科社会総合
点数
偏差値
模試 ②
科目英語数学国語理科社会総合
点数
偏差値
当塾を知ったきっかけ
Instagram・Threads をご覧になってお申し込みの方は、ユーザー名もご記入ください。 お申し込み前の DM でのやり取りの確認に使わせていただきます(お申し込み後の正式なご連絡は公式 LINE またはメールで行います)。
プロフィール画面の「@」から始まる文字列をご記入ください(プロフィールの URL を貼り付けても構いません)。Threads の場合は Instagram と同じユーザー名です。
アカウントをお持ちでない場合・分からない場合は「なし」とご記入ください。
Ⅴ 個人情報の取り扱いについて

当塾は、ご提供いただいた個人情報を以下の目的のみに利用いたします。

  1. 授業・指導に関する連絡および成績管理
  2. 入塾手続きおよび講座運営に関する事務連絡
  3. 当塾からの講座・イベント等のご案内
  4. 緊急時のご連絡
  5. お申し込みのきっかけの確認(お申し込み前の SNS のダイレクトメッセージでのやり取りの照合)
  6. 当塾のご案内方法の改善(お申し込みのきっかけの集計)

「当塾を知ったきっかけ」(「きっかけの詳細」欄を含みます)に、ご紹介者などお客様以外の方のお名前をご記入いただいた場合、そのお名前も上記の目的の範囲内でのみ利用いたします。

お預かりした個人情報は、法令に基づく場合を除き、第三者に提供することはありません。

お支払いの時期・退塾・返金の条件は 特定商取引法に基づく表記(通塾コース) をご確認ください。
署名
フォーム上では、保護者・生徒の氏名を再度ご記入いただくことで署名に代えます。
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お申し込みを受け付けました

続いて、初回分のお支払い(カード)にお進みください。
お支払いの完了をもって入塾手続きが完了し、確認メールをお送りします。

※ お支払いが完了するまで入塾手続きは完了しません。カード以外のお支払いをご希望の方・お困りの方は当塾までご連絡ください。